Recomendaciones para la prevención de errores de medicación

ISMP-España Boletín nº 30 (Agosto 2009)

identificación de los pacientes Los incidentes por confusión de pacientes, denominados también de “paciente equivocado”, constituyen un tipo de errores potencialmente graves que merecen especial atención. Cuando se piensa en estos errores, el escenario en que habitualmente se sitúan es en la administración de la medicación destinada a un paciente a otro distinto, que generalmente es el paciente de la cama de al lado. Sin embargo, estos errores pueden ocurrir de múltiples maneras y pueden originarse en cualquiera de los procesos del sistema de utilización de los medicamentos, no sólo en la administración 1,2. En ocasiones, las consecuencias de este tipo de errores pueden ser graves, ya que el paciente puede recibir un medicamento inapropiado o contraindicado, por su situación clínica o antecedentes, y además puede dejar de recibir un medicamento necesario para tratar su patología. Pero, si la confusión se produce entre dos pacientes, ambos errores, de acción y omisión, pueden conducir a resultados adversos también en el segundo paciente.

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