Identificación de Eventos Adversos ¿Qué es el Global Trigger Tool?
Tradicionalmente, los esfuerzos para detectar eventos adversos (daños ocurridos durante la atención médica), se concentraron en el reporte voluntario y seguimiento de los errores. Sin embargo, aún en las mejores culturas de seguridad, la notificación voluntaria de errores, incidentes y eventos adversos es poco confiable. La evidencia indica que sólo se reportan entre el 10 al 20 por ciento de los errores y que de éstos, entre el 90 al 95 por ciento no produjeron ningún tipo de daño. Los médicos, enfermeras, técnicos y auxiliares suelen sólo reportar lo que es evidente y no se puede ocultar (que hubiera sido detectado de todos modos) o bien errores que no tuvieron mayores consecuencias y que no los exponen legalmente. En el medio, una gran cantidad de eventos adversos quedan enmascarados como complicaciones y no son descubiertos. Otros métodos utilizados incluyen la revisión retrospectiva o concurrente de historias clínicas, a veces complementada por la vigilancia “al borde de la cama”, mediante observadores o cámaras y el estudio de bases de datos administrativos, buscando códigos específicos de ingreso o de alta. Estos sistemas suelen ser engorrosos y difíciles de sostener en el tiempo.
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